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9月6日，國家醫保局公布《醫療保障稽核管理暫行辦法（征求意見稿）》（下稱“暫行辦法”），向社會公開征求意見，意見反饋截止時間為2021年10月6日。

暫行辦法共六章46條，不僅從整體上明確了醫療保障稽核工作的的基本思路和原則，各級醫保經辦機構在稽核工作中的職責和分工，而且對稽核職責、稽核類型及方式、稽核實施、 結果處理及運用等稽核工作中的具體環節作了詳細規定。

據暫行辦法，醫療保障稽核指醫保經辦機構依法依規對定點醫療機構、定點零售藥店等定點醫藥機構履行醫保協議情況，參保人員享受醫療保障待遇情況以及其他單位和個人涉及醫療保障基金使用情況實施的檢查。

自國家醫保局掛牌以來，無論是雷霆之力整治欺詐醫保基金行為，還是在完善相關法律法規體系等方面，推進速度快且力度大，隨著暫行辦法的公布，加上早前發布的《醫療保障法（征求意見稿）》以及兩定機構管理暫行辦法等監管政策，可以說，醫保監管網逐漸組建完成，定點醫藥機構將迎來最嚴監管時代。

01縣級以上醫保經辦機構實施

暫行辦法第四條提到，醫療保障稽核工作由縣級以上醫療保障經辦機構具體實施。省級經辦機構對市、縣級經辦機構稽核工作進行指導。各級經辦機構之間應當加強聯合協作，信息交流共享，同一時期對同一被稽核對象實施核查應當聯合進行，避免重復、多頭檢查。

02配備專業稽核人員

在稽核工作人員方面，暫行辦法第六條指出，經辦機構應當加強醫療保障稽核能力建設，配備工作人員，根據工作需要聘請相關機構和專業人員協助開展檢查；有條件的省、市、縣醫療保障部門可以設立獨立的醫療保障稽核機構，承擔醫療保障稽核工作。

這可以看作是專業化管理隊伍建設的信號，這與國家藥監局建立專業檢查員的做法是一致的，這樣既保證了稽核工作的專業公正，又能保證稽核工作的系統化。國家藥監局數據顯示，截至2020年底，具有藥品GMP檢查員資格的人數為842人，具有藥品GSP檢查員資格的人數為11925人，具有醫療器械GMP檢查員資格的人數為3639人，有效地保障了藥械監管工作的開展。

從暫行辦法中明確，醫療保障稽核人員應具備以下條件：取得開展醫療保障稽核工作的相關證件；熟悉醫療保障業務及相關法律、法規和政策，具備開展稽核工作的相應能力；堅持原則，作風正派，公正廉潔。

03稽核內容涉及進銷存數據

暫行辦法提到，實施醫療保障稽核的內容分為六大方面，其中包括定點醫藥機構履行醫保協議、落實醫療保障政策情況，包括就醫和購藥管理、醫療服務、價格管理、支付范圍、支付標準、支付方式、費用結算等規定的執行情況。

此外還有，定點醫藥機構履行醫保協議、使用醫療保障基金的數據和資料，包括醫療保障基金結算清單，藥品、醫用耗材的“進、銷、存”數據，與醫療保障基金結算有關的處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、會計憑證、財務賬目等。

暫行辦法還提到，稽核工作還包括定點醫藥機構向經辦機構申請支付的醫療服務項目、藥品、醫用耗材等費用情況。

04稽核類型包括日常稽核、專項稽核、重點稽核

醫療保障稽核類型主要包括：日常稽核、專項稽核、重點稽核三種。稽核方式有網絡方式、實地方式、書面方式、問詢方式等。

其中，實地稽核是指采用實地稽核方式對定點醫藥機構、相關單位及人員實施稽核時，經辦機構通過查閱和調取材料、巡查現場、詢問相關人員等方法進行調查取證，作為形成稽核結論的依據。對個人，可以采取生物識別等智能設備采集稽核信息或證據。

稽核人員現場查閱、復制被稽核對象醫療保障基金結算相關資料（財務賬目、人員支出、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等）時，被稽核對象應當予以配合，并如實提供相關資料和信息。

定點醫藥機構不具備現場查閱、復制電子及紙質病歷等工作條件的，稽核人員可以調審相關資料，并填寫醫療保障稽核調審單，經雙方清點、核對后，由稽核人員和被稽核對象法定代表人（或法定代表人委托的代理人）在醫療保障稽核調審單上簽名或蓋章。

05處罰：最高可追究刑事責任

暫行辦法提出，經辦機構發現定點醫藥機構存在違反協議約定情形的，應當督促定點醫藥機構根據稽核結果進行改正，按協議約定相應采取以下處理方式：

（一）約談定點醫藥機構法定代表人、主要負責人或實際控制人；

（二）暫停或不予撥付費用；

（三）不予支付或追回已支付的醫保費用；

（四）要求定點醫藥機構按照協議約定支付違約金；

（五）中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫療服務；

（六）中止或解除醫保協議。

涉嫌欺詐騙保，造成醫療保障基金損失的，經辦機構應及時報請醫療保障行政部門進一步處理。

值得注意的是，《醫療保障法（征求意見稿）》中提到，“在違反本法規定，構成犯罪的，依法追究刑事責任。”